姓名
必需填写。
请进行选择。
出生日期：
月
必需填写。
错误格式。
日
必需填写。
错误格式。
年
必需填写。
错误格式。
兄弟姐妹数目
必需填写。
错误格式。
家庭地址
必需填写。
市
必需填写。
省/州
必需填写。
国家
必需填写。
邮政编号
必需填写。
电话号码
必需填写。
错误格式。
电邮地址
必需填写。
错误格式。
代理人姓名（可选）
代理人的电邮地址（可选）
错误格式。
父亲姓名
必需填写。
母亲姓名
必需填写。
父母地址（如与上述不同）
父母的电话号码
必需填写。
错误格式。
你有任何健康问题吗？
你服用任何药物吗？
你有任何过敏问题吗？
你有任何特殊的饮食 习惯吗？（如素食。）
请进行选择。
告诉我们关于你自己，你的爱好和兴趣。
必需填写。
请进行选择。
|